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一、參保政策

 （一）繳費時間：城鄉(xiāng)居民集中繳費時間每年9月1日-12月31日。新生兒實行“出生即參保、落地即享受”政策，在出生90天內(nèi)參保繳費，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。

（二）繳費標準：普通居民個人繳費400元，國家補貼670元，合計1070元。

（三）參保激勵政策：自2025年度起，對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和基金零報銷人員實行待遇激勵政策：1、連續(xù)參保激勵。對連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險年度最高支付限額提高3000元。2、基金零報銷激勵。對當(dāng)年基金零報銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵，累計提高總額不超過6萬元。                         

（四）參保約束政策：自2025年度起，對未連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和斷保人員實行待遇約束政策：除特殊群體外，對未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。對斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險年度最高支付限額3000元，累計降低總額不超過6萬元。    

二、轉(zhuǎn)診政策

（一）規(guī)范轉(zhuǎn)診政策

參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)住院遵循“逐級轉(zhuǎn)診、就近就醫(yī)”原則。小病、輕癥首選在居住地村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不能治療或需住院的患者，優(yōu)先到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診；確需轉(zhuǎn)診的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及時聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診到縣級醫(yī)院。因病確需縣域外住院治療的須經(jīng)縣級醫(yī)院建議并辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（危急重癥除外），對不符合轉(zhuǎn)診條件自行要求前往市外省內(nèi)和省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，降低基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷比例10-20個百分點，同時不予享受醫(yī)療救助政策。

（二）轉(zhuǎn)診享受政策

1.通過村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）首診并轉(zhuǎn)診的參保城鄉(xiāng)居民到縣級醫(yī)院就醫(yī)憑有效轉(zhuǎn)診單，免掛號費。對同一疾病縣域內(nèi)連續(xù)治療的住院患者，規(guī)范上轉(zhuǎn)縣級醫(yī)療機構(gòu)的只收取起付線差額部分，下轉(zhuǎn)病人住院不再收取起付線費用。同時，參保群眾在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如需外請專家手術(shù)和會診的，通過落實外請專家服務(wù)保障，建立費用多方合理分擔(dān)機制，讓大病患者在本地享受高水平醫(yī)療服務(wù)及本地醫(yī)院就診的醫(yī)保待遇。因此，要想醫(yī)保報得了、報得多，建議參保患者優(yōu)先選擇門診治療減少住院費用，小病就近就醫(yī)以享受更低的門檻費和更高的報銷比例，大病盡量在市內(nèi)治療減輕個人負擔(dān)。

2.群眾在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如果需要外請專家手術(shù)和會診的，省內(nèi)專家會診費用全免（外請省級醫(yī)院專家會診費用在4000-5000元/次），讓群眾就近享受上級專家的服務(wù)。

3.對因惡性腫瘤手術(shù)（含放化療）、介入（支架等）在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者進行專項補助，不但享受免費外請省內(nèi)專家服務(wù)，還可以提高合規(guī)醫(yī)療總費用15%的報銷比例，讓群眾少花錢、得實惠。

4.對因尿毒癥透析在縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的患者進行專項補助，享受500元的一次性補助（補助起付線費用），還享受每透析一次50元的交通補助。

 三、醫(yī)療保險待遇政策

（一）規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍

嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障待遇清單制度，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助均按照國家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付（即：政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，下同）。一個保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，基本醫(yī)保基金年度支付金額累計封頂30萬元。取消住院保底報銷政策。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目個人先行支付部分、基本醫(yī)保起付線（門檻費）納入大病保險報銷和醫(yī)療救助。醫(yī)保目錄外費用、醫(yī)療服務(wù)項目收費及藥品費用超出我省基本醫(yī)保最高支付標準部分的費用不再納入大病保險報銷和醫(yī)療救助。

（二）門診待遇。

1.普通門診：參保城鄉(xiāng)居民在全市范圍內(nèi)一級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用，不設(shè)起付標準和單次報銷限額，基本醫(yī)保基金報銷比例為60%，年度報銷限額150元。辦理異地長期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。

2.慢特病門診：參保城鄉(xiāng)居民在協(xié)議定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費用，根據(jù)不同病種設(shè)置不同的起付標準和支付比例，并實行病種年度支付限額管理。按以下規(guī)定報銷（見下表）：

（三）住院待遇。

1.普通住院：

①參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定報銷（見下表）：

②參保城鄉(xiāng)居民在市域外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定報銷（見下表）：

2.分娩住院：參保城鄉(xiāng)居民住院分娩享受醫(yī)保定額補助，自然分娩補助1600元，剖宮產(chǎn)補助2400元，分娩住院實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用低于定額補助標準的，醫(yī)保基金據(jù)實支付；高于定額補助標準的，醫(yī)保基金按定額標準支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報銷金額低于定額補助標準時，按定額補助標準據(jù)實予以補差。

3.意外傷害住院：參保城鄉(xiāng)居民明確為無他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報銷；其他情形除應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用外，由醫(yī)保基金依法依規(guī)予以支付。

（四）大病保險待遇政策

一個保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民個人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷（見下表）：

（五）、醫(yī)療救助待遇政策

對救助對象在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后的個人自付部分按規(guī)定給予救助。年度內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象在身份認定前當(dāng)年內(nèi)個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用可依申請追溯給予相應(yīng)救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（六）罕見病用藥保障制度

對國家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費用，大病保險基金實行單行支付（見下表）：

四、醫(yī)保基金管理規(guī)定

（一）參保人員涉及醫(yī)保行為“四不準”：1.不準偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)；2.不準將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)；3.不準非法使用醫(yī)療保障身份憑證（卡），套取藥品、耗材等；4.不準將應(yīng)由個人或第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費用以及在境外就醫(yī)的費用，違規(guī)在醫(yī)療保障基金中報銷。      

（二）欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵：參保人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實，可予獎勵。查實欺詐騙保金額1000元以上（含本數(shù)，下同）1萬元以下（不含本數(shù)，下同）的，給予500元獎勵；1萬元以上3萬元以下的，給予800元獎勵；3萬元以上5萬元以下的，給予1000元獎勵；5萬以上的，在獎勵1000元的基礎(chǔ)上按查實欺詐騙保金額的1%增加獎勵金額，最高不超過10萬元。舉報獎勵資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

急診急救電話：7199120

備案咨詢電話：0564-7356873、7060039

醫(yī)療救助咨詢電話：0564-7061556

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