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一、參保政策

 （一）繳費(fèi)時(shí)間：城鄉(xiāng)居民集中繳費(fèi)時(shí)間每年9月1日-12月31日。新生兒實(shí)行“出生即參保、落地即享受”政策，在出生90天內(nèi)參保繳費(fèi)，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：普通居民個(gè)人繳費(fèi)400元，國(guó)家補(bǔ)貼670元，合計(jì)1070元。

（三）參保激勵(lì)政策：自2025年度起，對(duì)連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和基金零報(bào)銷人員實(shí)行待遇激勵(lì)政策：1、連續(xù)參保激勵(lì)。對(duì)連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額提高3000元。2、基金零報(bào)銷激勵(lì)。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)，累計(jì)提高總額不超過(guò)6萬(wàn)元。                         

（四）參保約束政策：自2025年度起，對(duì)未連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員和斷保人員實(shí)行待遇約束政策：除特殊群體外，對(duì)未在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。對(duì)斷保人員再參保的，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)年度最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額不超過(guò)6萬(wàn)元。    

二、轉(zhuǎn)診政策

（一）規(guī)范轉(zhuǎn)診政策

參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)住院遵循“逐級(jí)轉(zhuǎn)診、就近就醫(yī)”原則。小病、輕癥首選在居住地村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）就診。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）不能治療或需住院的患者，優(yōu)先到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診；確需轉(zhuǎn)診的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及時(shí)聯(lián)系安排轉(zhuǎn)診到縣級(jí)醫(yī)院。因病確需縣域外住院治療的須經(jīng)縣級(jí)醫(yī)院建議并辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（危急重癥除外），對(duì)不符合轉(zhuǎn)診條件自行要求前往市外省內(nèi)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，降低基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報(bào)銷比例10-20個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)不予享受醫(yī)療救助政策。

（二）轉(zhuǎn)診享受政策

1.通過(guò)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）首診并轉(zhuǎn)診的參保城鄉(xiāng)居民到縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)憑有效轉(zhuǎn)診單，免掛號(hào)費(fèi)。對(duì)同一疾病縣域內(nèi)連續(xù)治療的住院患者，規(guī)范上轉(zhuǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的只收取起付線差額部分，下轉(zhuǎn)病人住院不再收取起付線費(fèi)用。同時(shí)，參保群眾在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如需外請(qǐng)專家手術(shù)和會(huì)診的，通過(guò)落實(shí)外請(qǐng)專家服務(wù)保障，建立費(fèi)用多方合理分擔(dān)機(jī)制，讓大病患者在本地享受高水平醫(yī)療服務(wù)及本地醫(yī)院就診的醫(yī)保待遇。因此，要想醫(yī)保報(bào)得了、報(bào)得多，建議參保患者優(yōu)先選擇門診治療減少住院費(fèi)用，小病就近就醫(yī)以享受更低的門檻費(fèi)和更高的報(bào)銷比例，大病盡量在市內(nèi)治療減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.群眾在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如果需要外請(qǐng)專家手術(shù)和會(huì)診的，省內(nèi)專家會(huì)診費(fèi)用全免（外請(qǐng)省級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診費(fèi)用在4000-5000元/次），讓群眾就近享受上級(jí)專家的服務(wù)。

3.對(duì)因惡性腫瘤手術(shù)（含放化療）、介入（支架等）在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，不但享受免費(fèi)外請(qǐng)省內(nèi)專家服務(wù)，還可以提高合規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用15%的報(bào)銷比例，讓群眾少花錢、得實(shí)惠。

4.對(duì)因尿毒癥透析在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，享受500元的一次性補(bǔ)助（補(bǔ)助起付線費(fèi)用），還享受每透析一次50元的交通補(bǔ)助。

 三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策

（一）規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保基金支付范圍

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助均按照國(guó)家規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付（即：政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，下同）。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保基金年度支付金額累計(jì)封頂30萬(wàn)元。取消住院保底報(bào)銷政策。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先行支付部分、基本醫(yī)保起付線（門檻費(fèi)）納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助。醫(yī)保目錄外費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)及藥品費(fèi)用超出我省基本醫(yī)保最高支付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用不再納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷和醫(yī)療救助。

（二）門診待遇。

1.普通門診：參保城鄉(xiāng)居民在全市范圍內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和單次報(bào)銷限額，基本醫(yī)保基金報(bào)銷比例為60%，年度報(bào)銷限額150元。辦理異地長(zhǎng)期居住備案的人員，在備案地發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用，執(zhí)行參保地普通門診保障政策。

2.慢特病門診：參保城鄉(xiāng)居民在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)不同病種設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)行病種年度支付限額管理。按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

（三）住院待遇。

1.普通住院：

①參保城鄉(xiāng)居民在市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

②參保城鄉(xiāng)居民在市域外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷（見下表）：

2.分娩住院：參保城鄉(xiāng)居民住院分娩享受醫(yī)保定額補(bǔ)助，自然分娩補(bǔ)助1600元，剖宮產(chǎn)補(bǔ)助2400元，分娩住院實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金據(jù)實(shí)支付；高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補(bǔ)助，但當(dāng)次住院醫(yī)保報(bào)銷金額低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)予以補(bǔ)差。

3.意外傷害住院：參保城鄉(xiāng)居民明確為無(wú)他方責(zé)任的意外傷害住院，按照普通住院待遇報(bào)銷；其他情形除應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用外，由醫(yī)保基金依法依規(guī)予以支付。

（四）大病保險(xiǎn)待遇政策

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷（見下表）：

（五）、醫(yī)療救助待遇政策

對(duì)救助對(duì)象在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)（急診、搶救除外）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付部分按規(guī)定給予救助。年度內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象在身份認(rèn)定前當(dāng)年內(nèi)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可依申請(qǐng)追溯給予相應(yīng)救助。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

（六）罕見病用藥保障制度

對(duì)國(guó)家《罕見病目錄》中收錄的部分罕見病病種，特殊治療藥品尚未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的，罕見病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合藥品法定適應(yīng)癥或有臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門診或住院合規(guī)罕見病藥品費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單行支付（見下表）：

四、醫(yī)保基金管理規(guī)定

（一）參保人員涉及醫(yī)保行為“四不準(zhǔn)”：1.不準(zhǔn)偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)；2.不準(zhǔn)將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障身份憑證冒名就醫(yī)；3.不準(zhǔn)非法使用醫(yī)療保障身份憑證（卡），套取藥品、耗材等；4.不準(zhǔn)將應(yīng)由個(gè)人或第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用以及在境外就醫(yī)的費(fèi)用，違規(guī)在醫(yī)療保障基金中報(bào)銷。      

（二）欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)：參保人員對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，可予獎(jiǎng)勵(lì)。查實(shí)欺詐騙保金額1000元以上（含本數(shù)，下同）1萬(wàn)元以下（不含本數(shù)，下同）的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)；1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的，給予800元獎(jiǎng)勵(lì)；3萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的，給予1000元獎(jiǎng)勵(lì)；5萬(wàn)以上的，在獎(jiǎng)勵(lì)1000元的基礎(chǔ)上按查實(shí)欺詐騙保金額的1%增加獎(jiǎng)勵(lì)金額，最高不超過(guò)10萬(wàn)元。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

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