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序號(hào)

項(xiàng)目編碼

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

除外內(nèi)容

計(jì)價(jià) 單位

市二級(jí)

計(jì)價(jià)說(shuō)明

醫(yī)保記賬標(biāo)識(shí)

1

01330609001

種植體植入費(fèi)

(單顆)

指口腔單顆種植體植入。含方案設(shè) 計(jì)建模、術(shù)前準(zhǔn)備，備洞，種植體 植入，二期手術(shù)，術(shù)后處理，手術(shù) 復(fù)查等步驟人力資源和基本物資消

耗。不包括拔牙、牙周潔治、根管 治療、植骨、軟組織移植。

種植體系 統(tǒng)

牙位

1548

種植體即刻種植加收 30%;顱頜面種植體 植入加收100%。

自費(fèi)

2

01330609002

種植體植入費(fèi) (全牙弓)

指對(duì)范圍超過(guò)一個(gè)象限以上的連 續(xù)牙齒缺失進(jìn)行種植體的植入以 實(shí)現(xiàn)橋式修復(fù)。含方案設(shè)計(jì)、術(shù)前 準(zhǔn)備，備洞，種植體植入，二期手 術(shù)，術(shù)后處理，手術(shù)復(fù)查等步驟人 力資源和基本物資消耗。不含口腔 醫(yī)學(xué)3D建模、3D模型打印、3D導(dǎo)板 打印；不包括拔牙、牙周潔治、根 管治療、植骨、軟組織移植。

種植體系 統(tǒng)

例

6318

上下頜分別進(jìn)行橋 式修復(fù)的，分別計(jì) 價(jià)。種植體即刻種植 加收30%;顱頜面種 植體植入加收80%;  種植體傾斜植入加收 50%。

自費(fèi)

3

01310517001

種植牙冠修復(fù) 置入費(fèi)(單顆)

指種植體上部固定義齒的修復(fù)置 入。含方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位 確定、位置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排 牙、戴入、調(diào)改、宣教等人力資源 和基本物資消耗。

冠(義

齒 )

牙位

851

即刻修復(fù)置入加收 3 0 % ; 臨 時(shí) 冠 修 復(fù) 置入按30%收費(fèi)。

自費(fèi)

序號(hào)

項(xiàng)目編碼

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

除外內(nèi)容

計(jì)價(jià) 單位

市二級(jí)

計(jì)價(jià)說(shuō)明

醫(yī)保記賬標(biāo)識(shí)

4

01310517002

種植牙冠修復(fù)

置入費(fèi)(連續(xù)冠

橋修復(fù))

指種植體上部不超過(guò)一個(gè)象限的 連續(xù)固定義齒的修復(fù)置入。含方 案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位確定、位 置轉(zhuǎn)移、模型制作、試排牙、戴 入、調(diào)改、宣教等人力資源和基本 物資消耗。

冠(義

齒 )

牙位

810

即刻修復(fù)置入加收 30%;臨時(shí)冠修復(fù)置 入按30%收費(fèi)。

自費(fèi)

5

01310517003

種植牙冠修復(fù)

置入費(fèi)(固定咬

合重建)

指對(duì)咬合支持喪失、半口牙齒缺失 或全口牙齒缺失的種植體上部固定 義齒的修復(fù)置入。含方案設(shè)計(jì)、印 模制取、頜位確定、位置轉(zhuǎn)移、模 型制作、試排牙、戴入、調(diào)改、宣 教等人力資源和基本物資消耗。

義齒

件

4860

即刻修復(fù)置入加收 30%。

自費(fèi)

6

01310523001

種植可摘修復(fù) 置入費(fèi)

指種植體上部可摘修復(fù)體的置 入。含方案設(shè)計(jì)、印模制取、頜位 確定、位置轉(zhuǎn)移、試排牙、模型 制作、戴入、調(diào)改、宣教等人力 資源和基本物資消耗。

義齒

件

2187

即刻修復(fù)置入加收 30%。

自費(fèi)

序號(hào)

項(xiàng)目編碼

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

除外內(nèi)容

計(jì)價(jià) 單位

市二級(jí)

計(jì)價(jià)說(shuō)明

醫(yī)保記賬標(biāo)識(shí)

7

01330609003

口腔內(nèi)植骨費(fèi)

(簡(jiǎn)單)

通過(guò)手術(shù)方式，對(duì)輕度牙槽嵴萎縮 骨量增加，達(dá)到可種植條件。含方 案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路，組 織切開(kāi)，植骨，關(guān)閉縫合受植區(qū)等手 術(shù)步驟及術(shù)后復(fù)查處置等人力資源 和基本物資消耗。

骨修復(fù)材 料、螺釘

牙位

535

與種植體同時(shí)植入， 上頜竇底剩余牙槽嵴 高度≥5mm。

自費(fèi)

8

01330609004

口腔內(nèi)植骨費(fèi)

(一般)

通過(guò)手術(shù)方式，對(duì)中度牙槽嵴萎縮 骨量增加，達(dá)到可種植條件。含方 案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路，組 織切開(kāi)，骨劈開(kāi)/骨擠壓，植骨，關(guān) 閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及術(shù)后復(fù) 查處置等人力資源和基本物資消 耗 。

骨修復(fù)材 料、螺釘

牙位

1458

不與種植體同時(shí)植

入，局限于水平骨缺 損，上頜竇底剩余牙 槽嵴高度<5mm。

自費(fèi)

9

01330609005

口腔內(nèi)植骨費(fèi)

(復(fù)雜)

通過(guò)手術(shù)方式，對(duì)重度牙槽嵴萎縮 或上頜竇底骨量增加，達(dá)到可種植 條件。含方案設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、手 術(shù)入路，組織切開(kāi)，自體骨移植、植 骨，關(guān)閉縫合受植區(qū)等手術(shù)步驟及 術(shù)后復(fù)查處置等人力資源和基本 物資消耗。

骨修復(fù)材 料、螺   釘、鈦網(wǎng)

牙位

2673

不與種植體同時(shí)植

入，局限于水平骨缺 損，上頜竇底剩余牙 槽嵴高度<5mm。上

頜竇囊腫摘除加收   30%;口腔以外其他   部位取骨加收50%。

自費(fèi)

序號(hào)

項(xiàng)目編碼

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

除外內(nèi)容

計(jì)價(jià) 單位

市二級(jí)

計(jì)價(jià)說(shuō)明

醫(yī)保記賬標(biāo)識(shí)

10

01330609006

種植體周軟組織 移植費(fèi)

指通過(guò)局部軟組織移植，改善治療 部位及周?chē)�軟組織狀況，達(dá)到治療 所需軟組織條件。含方案設(shè)計(jì)、切 開(kāi)、翻瓣、供軟組織制備、組織固 定、縫合及處置等手術(shù)步驟人力資 源和基本物資消耗。

骨修復(fù)材 料

牙位

567

自費(fèi)

11

01330609007

種植體取出費(fèi)

指拆除患者口腔內(nèi)已植入且無(wú)法繼 續(xù)使用的種植體，含種植體拆除操 作步驟的人力資源和基本物資消 耗 。

牙位

486

自費(fèi)

12

01310519001

種植牙冠修理 費(fèi)

指對(duì)產(chǎn)品保質(zhì)保修條件外，種植牙 冠脫落、崩瓷、嵌食、斷裂等機(jī) 械性或器質(zhì)性損壞進(jìn)行修理，恢復(fù) 正常使用。含種植修復(fù)置入體的檢 查、拆卸、修補(bǔ)、置入等人力資 源和基本物資消耗。

基臺(tái)、螺 絲

牙位

300

自費(fèi)

序號(hào)

項(xiàng)目編碼

項(xiàng)目名稱(chēng)

項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

除外內(nèi)容

計(jì)價(jià) 單位

市二級(jí)

計(jì)價(jià)說(shuō)明

醫(yī)保記賬標(biāo)識(shí)

13

01310517004

醫(yī)學(xué)3D建模(口

腔 )

指利用醫(yī)學(xué)影像檢查等手段獲得患 者特定部位的真實(shí)信息。通過(guò)數(shù)字 技術(shù)構(gòu)建的虛擬3D模型、真實(shí)再現(xiàn) 口腔及頜面特定部位的形態(tài)，能夠 滿足疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、治療及 導(dǎo)板設(shè)計(jì)的需要。含數(shù)字化掃描、 建模、存儲(chǔ)、傳輸，裝置設(shè)計(jì)等步 驟的人力資源和基本物資消耗。

例

211

自費(fèi)

14

01310523002

醫(yī)學(xué)3D模型打 印(口腔)

將虛擬3D模型打印或切削制作成 僅用于口腔疾病診斷、手術(shù)規(guī)劃、 治療及導(dǎo)板設(shè)計(jì)的實(shí)體模型。含3D 打印或切削制作的人力資源和基本 物資消耗。

件

365

單顆常規(guī)種植使用該 項(xiàng)目，按7%收費(fèi)。

自費(fèi)

15

01310523003

醫(yī)學(xué)3D導(dǎo)板打印

(口腔)

將虛擬3D模型打印或切削制作成 用于治療部位、確保植(置)入物 精準(zhǔn)到達(dá)和處理預(yù)定位置的實(shí)物模 板或手術(shù)操作對(duì)治療部位進(jìn)行精確 處理。含3D打印或切削制作的人力 資源和基本物資消耗。

件

1126

單顆常規(guī)種植使用該 項(xiàng)目，按7%收費(fèi)。

自費(fèi)